דחיית תביעות ביטוח

דחיית תביעות ביטוח

כ-30% מהתביעות המוגשות על ידי מבוטחים לחברות הביטוח נדחות על ידן. חברות הביטוח מתנערות פעמים רבות מאחריותן והן פועלות במגוון דרכים על מנת לחמוק מתשלום.

חשוב לדעת כי בכל מקרה של דחייה:

  • חברת הביטוח חייבת לשלוח מכתב ובו היא מנמקת את סירובה.
  • לכל טענת דחייה יש “תרופה” משפטית – ביטוחית שתאפשר את קבלת הפיצוי הנכסף.
  • אסור לקבל את מכתב הדחייה כמובן מאליו.
  • חשוב לפנות אל עורך דין בתחום הביטוח ולא לוותר.

טענות של חברת הביטוח לדחיית התביעה

חברות הביטוח דוחות את התביעות מכמה טענות דחייה מרכזיות:

  1. התיישנות – סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח קובע שתקופת ההתיישנות בתביעות לתגמולי ביטוח הינה 3 שנים, זאת בניגוד לתקופת התיישנות הנהוגה של 7 שנים, שקיימת גם במקרים של תאונות דרכים ואחרים. בשל לוח זמנים דוחק, חשוב מאוד לפנות אל עורך דין מיד לאחר קרות האירוע או עם קבלת מכתב הסירוב של חברת הביטוח. מדובר במרוץ זמן על חודו של יום.
    יחד עם זאת, לא תמיד כשחברת הביטוח טוענת להתיישנות, אכן חלה התיישנות.
  2. חריגים – כאשר חברת הביטוח טוענת שהמקרה שהמבוטח תובע לגביו נכלל במסגרת סעיפים חריגים, אותם חברת הביטוח הגדירה ככאלו שלא ניתן כיסוי ביטוחי לגביהם והדבר היה ידוע מראש (כתוב בפוליסה). כלומר, לטענת המבטחת ישנו חריג אשר מבטל או מגביל את תשלום הפיצויים מצדה. הפוליסה בתוקף, אבל בגלל קיומו של החריג , המבטחת אינה מחויבת בתשלום תגמולים.
  3. דחייה בשל פגם טכני – כאשר חברת הביטוח דוחה את התביעה בשל פגם טכני כדוגמת: ביטול הפוליסה, אי תשלום הפרמיה על ידי המבוטח ועוד. גם עילת ההתיישנות תיחשב פגם טכני, אולם יש לה גם קיום עצמאי.
  4. “אי גילוי” – טענה נפוצה מאוד במכתבי הסירוב בתביעות ביטוח. סעיפים 6-7 לחוק חוזה הביטוח עוסקים בחובת הגילוי של המבוטחים: סעיף 6 מתייחס להיקפה של חובת הגילוי ואילו סעיף 7 עוסק בתוצאות הפרתה של חובת הגילוי.  במקרים מסוג זה, חברת הביטוח טוענת כי המבוטח הסתיר בעיה רפואית קודמת או שלא הצהיר עליה (או במלואה) בעת הצטרפותו לביטוח. סעיף 7 קובע שבמידה ומבוטח לא היה גלוי כמתבקש, אזי חברת הביטוח יכולה לבטל את פוליסת הביטוח שלו ולא לשלם לו את התגמול שנקבע בפוליסה. כאשר המבוטח פעל במרמה ובאופן מכוון לא הצהיר , וכן במקרה שבו חברת ביטוח סבירה לא הייתה מתקשרת עם המבוטח אילו הייתה יודעת מה מצבו האמיתי, אז החברה המבטחת פטורה מתשלום למבוטח (ללא החזרים על תשלום קודם).

לידיעתך, בעת מילוי מסמכי ההצטרפות לפוליסת ביטוח, חשוב מאוד למלא את הפרטים ביסודיות ולהצהיר על מצבך הבריאותי, כולל ההיסטוריה הרפואית שלך.
בנוסף, גם אם חברת הביטוח דוחה בטענת “אי גילוי” – אסור לך לוותר ולהרים ידיים. עורך דין מקצועי ומנוסה יודע במקרים רבים להתמודד עם סיטואציות מסוג זה שנתון במקרים רבים גם לפרשנות.

חלק גדול מהתביעות המסורבות על ידי חברות הביטוח, נדחות ללא הצדקה, אולם ישנם מקרים שניתן לפעול ביעילות ובזמן ולהקטין את סיכויי הדחייה ובעיקר של טענת ההתיישנות.