מקורות מימון למצב סיעודי

כאשר בן משפחה או קרוב הופך להיות סיעוד, מדובר בשינוי משמעותי באורח החיים, בהתנהלות השוטפת, אך גם בהתנהלות הפיננסית.

בני המשפחה נדרשים לבדוק מהם מקורות המימון העומדים לרשותם על מנת לשאת בהוצאות הטיפול באדם סיעודי.

קיימים שלושה מקורות סיוע ומימון עיקריים למקרה של סיעוד: המוסד לביטוח לאומי, ביטוח סיעודי פרטי וביטוח סיעודי של קופות החולים. אולם,  בכל מקרה מומלץ להיוועץ בגורם מקצועי על מנת למצות את מלוא הזכויות שלך או של בן משפחתך שהפך להיות במצב סיעודי.

כך לדוגמא, אם אדם הפך להיות סיעודי כתוצאה מתאונה שקרתה לו, וכן אם ברשותו פוליסת אובדן כושר עבודה, ו/או פוליסת תאונות אישיות, אזי הוא יוכל לקבל פיצוי כספי גם מגורמים אלו.

  1. המוסד לביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי פועל מכוח חוק והוא מאפשר מתן “גמלת סיעוד” למבוגר במצב סיעודי, ואילו לילד במצב סיעודי מדובר ב”קצבת נכות” בדרגה הגבוהה ביותר והיא כולל קצבת ילד התלוי בעזרת הזולת.

זכאות לגמלת סיעוד

  • תושב ישראל
  • בגיל פרישה (62 לנשים, 67 לגברים)
  • מי שגר בקהילה: בביתו וזקוק להשגחה למען בטיחותו (כדוגמת חולי אלצהיימר), או בדיור מוגן במחלקות עצמאיות והוא זקוק לעזרה בפעולות היום-יומיות (הערכת תפקוד).
    יש להבחין בין דיור מוגן לבין מוסד סיעודי, ששהות בו אינה מזכה בגמלת סיעוד.
  • עומד במבחן הכנסה
  • מחודש מאי 2017, ניתן להגיש תביעה עבור מי שמתעתד לעבור ניתוח, או למי שמאושפז בבית חולים, במהלך תקופת האשפוז.
  • יש לעבור בדיקות תפקוד.

גמלת הסיעוד ניתנת בעזרת מתן שירותים (כדוגמת שעות סיעוד של מטפל אישי, ביקור במרכזי יום לקשיש, מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה) או גמלה כספית.
לפרטים נוספים באתר המוסד לביטוח לאומי לחץ כאן

זכאות לגמלת ילד נכה ותלות מוחלטת בזולת

ילדים בני 3 שנים ומעלה אשר תלויים לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום-יומיות, זכאים לקבל גמלת ילד נכה בשיעור של 188%. גמלה זו כוללת את האחוז המרבי של נכות, וכן תוספת בגין תלות מוחלטת באדם אחר.

על פי הגדרת המוסד לביטוח לאומי: “ילד התלוי בעזרת הזולת” הינו ילד שמלאו לו 3 שנים ואשר כתוצאה מליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, תסמונת, תאונה או מום מלידה (להלן – הליקוי), הוא תלוי בעזרת הזולת באופן החורג במידה ניכרת מהרגיל אצל בני גילו בביצוע פעולות יומיום תקופה של 90 ימים רצופים לפחות”.
לפרטים נוספים באתר המוסד לביטוח לאומי לחץ כאן

במקרים מסוימים, ילדים מגיל לידה, אשר מקבלים טיפול רפואי קבוע בבית החולים, זכאים לגמלה זו.
לפרטים נוספים באתר המוסד לביטוח לאומי לחץ כאן.

  1. ביטוח סיעודי פרטי (פנייה לחברת הביטוח)

אדם שרכש לעצמו ביטוח סיעוד פרטי, יכול לתבוע פיצוי ולקבל גמלה חודשית על פי תנאי הפוליסה. אולם, חשוב לדעת כי חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם ולאשר תביעות, וכן הן דוחות כ -30% מהתביעות המוגשות.
טווח הפרשנות שחברות הביטוח מעניקות לביצוע או לאי-היכולת לבצע את הפעולות היום-יומיות הוא רחב, וכן הן נוקטות בשיטות רבות על מנת להתיש את התובעים ובני משפחותיהם שנותרים מיואשים ואינם מקבלים את הפיצוי עבורו שילמו שנים רבות.

קבלת הפיצוי בפוליסת סיעוד פרט היא אינדיבידואלית, שכן כל אדם רוכש לעצמו כיסוי חודשי שונה ולתקופות שונות.
בכל מקרה בו נדחית על ידי חברת הביטוח, פנה לעורך דין המומחה בתביעות ביטוח סיעוד שיסייע לך להשיג את הפיצוי המיוחל.

  1. ביטוח סיעודי של קופות החולים (פנייה לחברה הביטוח)

למעשה, גם הביטוח הסיעודי הנעשה דרך קופות החולים מופנה אל חברת ביטוח ספציפית, אליה יש להגיש תביעה לקבלת פיצוי או שיפוי.
חשוב לזכור, חברת הביטוח גם באופן פרטי וגם כמבטחת מטעם קופת החולים, תערים קשיים רבים והפיצוי או השיפוי לא יתקבלו במהרה אצל המטופל הסיעודי.
אם תביעת הסיעוד שהגשת לחברה המבטחת של קופת החולים – נדחתה, חשוב לפעול בהקדם ולהתייעץ עם עורך דין מומחה בתביעות סיעוד. בטרם תחלוף תקופת ההתיישנות בביטוח העומדת על 3 שנים, דרוש את הפיצוי המגיע לך ואל תוותר.