סיבות דחייה נפוצות

חברות הביטוח מגלות יצירתיות רבה בבואן לדחות תביעות סיעוד. במקרים מסוימים ייתכן והדחייה הגיונית ומוצדקת, אולם בלא מעט מקרים בהם נתקלנו, מבוטחים סיעודיים נדחו ללא הצדקה.

בעזרת סיוע משפטי מקצועי, ניתן בהחלט להפוך את החלטות חברות הביטוח, פעמים רבות עוד בטרם ההגעה לבית המשפט.

סיבות דחייה נפוצות – ילדים

חברות הביטוח מנצלות לעתים את מצוקתן של משפחות לילדים במצב סיעודי, שכן הן טרודות ועסוקות בבעיות השוטפות שעל סדר יומן. טיפולים רפואיים, ביקורות, רופאים, שיקום, וכן חיים סדירים, לא פעם בוחרות המשפחות שלא להיכנס למאבק משפטי בחברות הביטוח.

2 סיבות דחייה עיקריות בהן משתמשות חברותה ביטוח לדחיית תביעות ילדים:

  1. מקרה הביטוח התרחש בשתי שנותיו הראשונות של הילד:

מרבית חברות הביטוח מסייגות את הביטוח הסיעודי שלהן כי מצב סיעודי בשנתיים הראשונות של הילד אינן מזכות בתגמול. אולם, תיקון שנעשה על ידי הרגולטור קובע כי פוליסות הסיעוד יחולו גם על ילדים שאובחנו לפני גיל 3.

בניגוד לחברות הביטוח שאמצעים רבים עומדים לרשותן, רוב רובם של ההורים אינם מכירים את השינוי הרגולטורי ומוותרים על הערעור ו/או הגשת התביעה המשפטית.

  1. מקרה הביטוח הוא תוצאת מום מולד או מחלה:

במקרים של מום מולד או מחלה, לרבות מחלה תורשתית, מום או נזק עקב הריון או עקב לידה –

מצד אחד, חברות הביטוח לא רוצות לבטח ילד עם מום מולד.
מצד שני, במידה והן כן מבטחות, אזי המום מוחרג בפוליסה.

אם הילד יהפוך לסיעודי, תטען חברת הביטוח כי מדובר בתוצאה של המום המולד ותסרב לשלם.

גם כאן מדובר על אבחון ותיעוד של מום או מחלה בשתי שנותיו הראשונות של הילד.

לעניין תביעת המוסד לביטוח לאומי נבהיר, כי “תקנות ילד נכה” מכילות הרבה סייגים ו”אותיות קטנות” שרוב רובם של ההורים לא בהכרח מבינים. מומלץ להיעזר בגורם מקצועי בטרם הגשת התביעה.

בכל מקרה בו דחו את תביעת הסיעוד של ילדך, עליך להבין שלא מדובר בגזירת גורל.

עורך דין מנוסה בתביעות סיעוד יוכל להתמודד עם טענות הביטוח ולהשיג עבורך ילדך את הפיצוי.

סיבות דחייה נפוצות – מבוגרים

בתביעות סיעוד מבוגרים, קשת הטענות של חברות הביטוח מאוד רחבה.

חשוב לזכור, כי לרשות חברות הביטוח עומדים כלים ואמצעים רבים כדוגמת חוקרים פרטיים, רופאים, עורכי דין וכמובן – כסף, אשר מעניקים להן יתרון משמעותי אל מול המטופל הסיעודי ובני משפחתו. ולמרות זאת, מקרים רבים של דחיית תביעות מתהפכים ומסתיימים בסופו של דבר בפיצוי המבוטח.

 

  1. חריגים:

בפוליסת הסיעוד קיימים חריגים אשר פוטרים את חברת הביטוח מהחבות לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח. מדובר בסעיפים אשר נועדו לשלול מהמבוטח לקבל כיסוי באופן גורף והם משתנים מפוליסה לפוליסה. לכן, חשוב מראש לקרוא ולהבין היטב לאיזו פוליסת סיעוד אתם מצטרפים.

  דוגמאות:

  • חשוב להזכיר כי ביטוחי הסיעוד הנרכשים דרך קופות החולים אינם מכסים מקרים של תאונות דרכים ותאונות עבודה. כך לדוגמא, במקרים של תאונה שנגמרה משימוש בקלנועית (למשל), תטען חברת הביטוח כי מדובר בתאונת דרכים, שאינה מזכה בתגמול חודשי. נכון הדבר לכל מקרי תאונות הדרכים אשר אינם מכוסים דרך קופת החולים.
  • תאונת דרכים עשויות להופיע גם כחריג בפני עצמו בפוליסות פרטיות.
  • מצב סיעודי כתוצאה מניסיון התאבדות – לא יזכה בתגמול, שכן ניסיון התאבדות מוגדר כחריג ברוב רובן של הפוליסות.
  • יש פוליסות (בעיקר ישנות) בהן “תשישות נפש” מוגדרת כחריג, על כן חשוב לבדוק זאת מבעוד מועד.

כאשר חברת הביטוח דוחה את תביעתך בשל חריגים בפוליסה, אל תרים ידיים ותוותר. עורך דין מומחה ומנוסה ידע להתמודד עם טענה זו ולהשיג עבורך פיצוי. כך, יש לבדוק האם החריגים הודגשו בפוליסה כפי שהחוק מחייב, האם המבוטח ידע על החריגים בפוליסה ועוד.

  1. אי עמידה בתנאי הגדרת מצב סיעודי:

חברות הביטוח טוענות שהמבוטח אינו מוגדר כסיעודי. כלומר, במבחן התפקוד אינו עונה על 3 קריטריונים של אי יכולת ביצוע פעולות, או שאינו עונה מוגדר תשוש נפש לפי מבחן מינימנטל, כל זאת לפי תנאי הפוליסה.
דחייה בטענה זו מתבססת במקרים רבים על חוות דעת של רופא שנשלח מטעם החברה המבטחת (שתעדיף במקרים רבים להשאיר את הכסף ברשותה), כך שקביעת הרופא לא בהכרח משקפת את מצבו האמיתי של התובע.
עורך דין בתחום תביעות סיעוד יודע להתמודד עם טענות חברות הביטוח והוא יכול, במקרים רבים, להפוך את הדחייה ולהסביר מדוע המבוטח אכן עונה על דרישות הפוליסה.

  1. אי גילוי:

טענה נפוצה לפי המבוטח הסתיר מידע רפואי קודם ולא הצהיר בפני החברה המבטחת, במועד הצטרפותו לביטוח – את מצבו הבריאותי האמיתי.
חברת הביטוח תטען כי בזמן ההצטרפות לביטוח, בעת הליך החיתום (הצהרת בריאות), המבוטח לא גילה שהוא סובל ממחלה כלשהי.
במקרים רבים אין קשר בין המחלה לגביה נטען שהמבוטח הסתיר, לבין המצב הסיעודי.
על כן, חשוב מאוד להתייעץ עם עורך דין שמכיר את ניסיונות חברות הביטוח להתנער מתשלום ולהציג את המבוטח כמי שהסתיר ולא גילה את מצבו הבריאותי טרם הצטרפותו לביטוח.

  1. התיישנות:

תביעות סיעוד היא תביעת ביטוח והיא תחומה לזמן של 3 שנים מיום מקרה הביטוח.
ישנם סייגים להתיישנות אותם מכיר ומבין עורך דין מקצועי.
לכן, חשוב מאוד לפעול במהירות מיד לאחר קרות המצב הסיעודי, להיוועץ בסוכן הביטוח או בעורך דין.

עורך דין מיומן ומנוסה בתחום תביעות סיעוד ידע להתמודד ולהבין האם יש יסוד לטענות שמציגות חברות הביטוח, באם לאו.

אל תוותר על זכויותיך או זכויות יקיריך!

לתיאום פגישת ייעוץ ללא התחייבות, התקשר/י 073-2291380 או לחצ/י כאן.