תביעות סיעוד ילדים

מצב סיעודי אינו נחלתם של בני הגיל השלישי בלבד. העלייה במודעות למצבים רפואיים שונים, לקרות תאונות ונזקים, וכן לצורך הקיומי במקור מימון, מביא רבים לרכוש ביטוח סיעודי כבר עם לידת ילדיהם.

סיעוד ילדים, קבוע או זמני, עשוי להתרחש כתוצאה מארבעה מצבים עיקריים:

  1. מחמת מום מולד או מחלה מזכה כדוגמת אוטיזם, לקות שכלית, תסמונות נדירות ועוד.
  2. כתוצאה מתאונת דרכים או תאונה אישית (לדוגמא – פגיעה קשה מנפילה בגן הציבורי).
  3. כתוצאה ממחלה. לדוגמא, לאחר טיפולי כימותרפיה.
  4. כתוצאה מניתוח או הליך רפואי המצריך שיקום והחלמה.

הערכה תפקודית לילדים

הורים רבים לילדים עם צרכים מיוחדים אינם יודעים כי ילדיהם זכאים לגמלה מהמוסד לביטוח לאומי, לגמלה מחברת הביטוח דרך קופת החולים, ו/או לגמלה מחברת הביטוח באופן פרטי. גם מי שהיו מבוטחים בפוליסת סיעוד קבוצתית שבוטלה בדצמבר 2017 זכאים לגמלה, אולם יש לבדוק ולהתייעץ עם עורך דין מומחה בתחום ביטוחי הסיעוד.

חשוב להבין כי תנאי הזכאות בגמלת סיעוד זהים בין שמדובר במצב שנגרם לילד כתוצאה ממחלה, ניתוח, תאונה וכיוצ”ב, ובין שמדובר בילד עם צרכים מיוחדים.

זכאותם של ילדים הנמצאים במצב סיעודי (מכל סיבה שהיא) שהם מעל גיל 3 שנים, נקבעת בהתאם לקיומם של חלק מהתנאים כמפורט:

  • לילד יש קשיים בניידות
  • הילד אינו שולט על הסוגרים
  • הילד אינו מתלבש לבד
  • הילד אינו מתקלח לבד
  • הילד זקוק להאכלה ואינו אוכל באופן עצמאי
  • הילד אינו מתקשר
  • הילד אינו מודע לסכנות
  • הילד לא מסוגל להירתם בעצמו לעזרים
  • הילד אינו מתמצא בזמן ובמקום
  • הילד מתקשה בביצוע מעברים

חשוב לציין כי עד גיל 3 שנים הילדים לכאורה סיעודיים ואינם יכולים לבצע את מרבית הפעולות בכוחות עצמם, לכן הצטרפות לביטוח סיעודי (למעט דרך קופות החולים) אפשרית אף היא רק מגיל 3.

תאונות, מחלות והליך החלמה ממושך

ילדים רבים בישראל הופכים בין לילה לסיעודיים כתוצאה מתאונה שקרתה: נפילה בעת משחק בגינה, תאונת דרכים, או במקרים של החלמה מניתוח מסובך או לאחר טיפולים כימותרפיים ואחרים.
פעמים רבות הילדים עומדים בתנאי פוליסת הביטוח (של קופת החולים או הפרטית), אולם הוריהם כלל אינם מודעים לזכותם ואינם תובעים את חברת הביטוח. במקרים רבים אחרים, הורים מגישים את טפסי התביעה, מצרפים את כל המסמכים הרפואיים ומגישים תביעה לחברת הביטוח, אולם למרות הליקוי התפקודי של ילדיהם, הם מקבלים מכתב דחייה.

מתעמרים בילדים

חברות הביטוח מעדיפות לשמור את הכסף לעצמן והן מערימות קשיים גם על ילדים בקבלת התגמולים החודשיים. משפחות הילדים חוות קשיים ואתגרים שאינם אופייניים להתנהלות היום יומית של משפחות רגילות.
חברות הביטוח דוחות את תביעות הביטוח של ילדים משני נימוקים עיקריים:
• בטענה כי מקרה הביטוח התרחש בשתי שנותיו הראשונות של הילד.
• בטענה שמקרה הביטוח הוא תוצאת מום מולד או מחלה (לרבות מחלה תורשתית, מום או נזק עקב הריון או לידה) שאובחנו ותועדו בשתי שנותיו הראשונות של הילד.
המאבק של המשפחות בחברת הביטוח הוא לעתים בבחינת “הקש ששבר את גב הגמל” והן מרימות ידיים ומתעייפות. חברות הביטוח מודעות לקשיים השוטפים של משפחות אלו והן לא מהססות לדחות תביעותיהן, אף אם הן מוצדקות.
עלויות הטיפול בילד עם צרכים מיוחדים הן גבוהות מאוד, לכן חשוב למצות את זכויות ילדיכם ולדרוש את המגיע לכם מחברת הביטוח. (היפר קישור)

לכן, אם תביעה שהגשת עבור ילדך נדחתה על ידי המוסד לביטוח לאומי ו/או חברות הביטוח, פנה אלינו לקבלת ייעוץ מעורך דין מומחה בתחום תביעות סיעוד.
לתיאום פגישת ייעוץ ללא התחייבות, התקשר/י 073-2291380 או לחצ/י כאן.