תביעת ביטוח סיעודי – כל מה שחשוב לדעת

שולחים מסמכים לחברת הביטוח וממתינים לקבל פיצוי? טעות!

רבים חושבים כי כאשר אדם הופך להיות סיעודי, בני משפחתו ממלאים טפסים ומצרפים מסמכים, שולחים לגורם הנתבע וממתינים לקבלת הפיצוי כספי.

בפועל, הגשת תביעה לחברת הביטוח או למוסד לביטוח לאומי, אינה דבר פשוט.

למעלה מ-30% מתביעות הסיעוד המוגשות – נדחות על ידי חברות הביטוח.

חשוב להבין כי “שפת הביטוח” היא שפה משפטית לכל דבר, אשר שונה מהלשון השגורה ביום מיום.

במקרים רבים בני המשפחה ממלאים את טופס התביעה לבד, ומגישים תביעות מוצדקות לחברות הביטוח. אולם מאחר שאינם בקיאים באותיות הקטנות, בפסיקה ובתקנות, שוגים בני המשפחה בניסוח וחברות הביטוח נעזרות בדברי בני המשפחה דווקא בשביל לדחות את התביעה.

בהמשך, ומשלא צלחו את המאבק מול חברות הביטוח מרימים בני המשפחה ידיים ולא נאבקים לממש את הזכויות המגיעות להן.

במילים אחרות, אנשים אשר שילמו ממיטב כספם במשך שנים רבות על מנת שיהיה להם כיסוי ביטוחי במקרה והם יהיו סיעודיים – מרגישים מרומים, שכן הם נדחים ואינם מקבלים תגמול חודשי בגין הביטוח שרכשו.

 

מי זכאי לתגמולי הביטוח הסיעודי?

כדי להיות זכאי לתגמולי הסיעוד בגין יכולות תפקודיות (מכוח פוליסת הסיעוד שברשות המבוטח), יש לערוך מבחן הערכה תפקודית (ADL). את המבחן, אשר נועד לבדוק את רמת התפקוד של המבוטח בששת הפעולות היום-יומיות, יש לערוך אצל רופא מומחה בתחומי הסיעוד – גריאטר או פסיכוגריאטר.

מבחן הערכה תפקודית יקבע האם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה.

אולם, הבעיה היא שההגדרה, כפי שנקבעה על ידי המפקח על הביטוח, היא לא חד ערכית: “אדם סיעודי הוא מי שאינו מסוגל לבצע 50% לפחות משלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות הבסיסיות…”.

כלומר, הגדרה זו משאירה מרווח לפרשנות וכך יוצא שחברות הביטוח דוחות חלק לא מבוטל מהתביעות הסיעודיות.

כאשר מדובר על מצב סיעודי כתוצאה מתשישות נפש (כגון אלצהיימר או סוגי דמנציה), אזי המבוטח נדרש לעבור מבחן מינימנטל (MMSE). מבחן זה נועד לבדוק יכולות קוגניטיביות של המבוטח, כדוגמת התמצאות במקום ובזמן, ביצוע הוראות, חישוב מספרים ועוד.

 

מבחן מינימנטל יקבע האם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה וזכאי לתגמול חודשי

במקרים של סיעוד ילדים, תיבדק מידת תלותו של הילד בזולת במאפייני תפקוד יום יומיים: ניידות, שליטה על סוגרים, הלבשה, מקלחת, הארכה, יכולת תקשורת, מודעות לסכנות, התמצאות בזמן ובמקום, קושי בביצוע מעברים, יכולת להירתם לעזרים.

 

למה חברת הביטוח דחתה?

מילאתם את כל הטפסים, צרפתם את כל המסמכים הרפואיים הנדרשים ולמרות הכל, חברת הביטוח דחתה את תביעתכם.

חברות הביטוח אינן ממהרות לאשר תביעות סיעוד. לעתים הן פועלות ב”שיטת מצליח” – שולחות מכתבי דחייה, מתוך הנחה שמבוטחים רבים לא ירצו להיכנס למאבק מולן, ירימו ידיים ויוותרו על הפיצוי המגיע להם.

סיבות הדחייה בין ילדים ומבוגרים הן שונות, אולם בשני המקרים – עורך דין מקצועי בתחום תביעות סיעוד, ידע פעמים רבות להתגבר על טענות חברות הביטוח. עו”ד מומחה בקיא בפסיקה, בתקנות, בהוראות הרגולטור, באותיות הקטנות ועוד.

הידע המקצועי והניסיון חשובים בתביעות ביטוח מסוג זה, לכן בכל מקרה בו נדחית על ידי חברת הביטוח – פנה להתייעצות עם עורך דין.

לקריאת מורחבת על סיבות דחייה נפוצות של תביעת סיעוד ומה עליך לעשות אם נדחית.