תביעת סיעוד

תביעת סיעוד היא תביעה משפטית המוגשת כנגד חברת הביטוח והיא נועדה להסדיר קבלת פיצוי חודשי למבוטח.

מהו ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי הוא אחד מהביטוחים החשובים ביותר שנועד להבטיח פיצוי כספי במקרה שהמבוטח יוגדר כסיעודי על פי תנאי הפוליסה.

החל מינואר 2018, בהוראת המפקח על הביטוח במשרד האוצר, בוטלו פוליסות הסיעוד הקבוצתיות (“קולקטיב”) וכיום קיימים שני סוגים ביטוחים סיעודיים: ביטוח פרטי וביטוח קבוצתי – דרך קופות החולים.

בפוליסת הסיעוד, חברת הביטוח מתחייבת לשלם פיצוי חודשי למבוטח למשך מספר שנים אותן הבטיח לעצמו מראש, או לשפות אותו במקרה של אשפוז במוסד סיעודי (בביטוחי קופות החולים).

הזדקנות האוכלוסייה ועלייה בתוחלת החיים, מחלות או פציעות מתאונות שונות הן הסיבות העיקריות הגורמות למצב סיעודי, אולם כאשר מדברים על סיעוד לא מדובר באזרחים ותיקים בלבד. גם ילדים, צעירים ומבוגרים בעשור החמישי או השישי לחייהם עשויים להיות מוגדרים כסיעודיים לאחר אירוע מצער של תאונה, לאחר מחלה קשה או כתוצאה ממום מולד. כלומר, מצב סיעודי עלול לקרות לכל אחד ואחת באוכלוסייה.

חשוב לדעת שהביטוח הסיעודי של קופות החולים אינו מזכה במקרי סיעוד כתוצאה מתאונת דרכים או תאונות עבודה.

מיהו אדם סיעודי? האם ההגדרה נתונה לפרשנות?

אדם סיעודי הוא מי שעקב מחלה או תאונה, או תשישות נפש אינו יכול לתפקד באופן עצמאי וזקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות שנבדקות במבחן ADL .

שש  הפעולות הן: לשכב ולקום, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וללכת כשלכל פעולה הגדרה ספציפית בפוליסה.  גם אדם שמוגדר “תשוש נפש” ייחשב לסיעודי – במקרים בהם חלה פגיעה בפעילות הקוגניטיבית וירידה ביכולת האינטלקטואלית, בהבנה ובכושר השיפוט או בזיכרון.

האם המבוטח זכאי?

כדי להיות זכאי לתגמולי הסיעוד מחברת הביטוח, יש לערוך מבחן הערכה תפקודית (ADL ) על ידי רופא מומחה בתחום הסיעוד – גריאטר או פסיכוגריאטר, אשר קובע אם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה, או שהמבוטח הוגדר במצב של “תשישות נפש” והוא זקוק להשגחה צמודה.

הבעיה היא, שההגדרה שנקבעה על ידי המפקח על הביטוח אינה חד משמעית: “אדם סיעודי הוא מי שאינו מסוגל לבצע 50% לפחות משלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות הבסיסיות…”.

הגדרה זו משאירה מרווח לפרשנות וגורמת לכך שחברות הביטוח דוחות חלק גדול מהתביעות הסיעודיות.

התוצאה העגומה היא, שאלפי אנשים המשלמים פרמיה חודשית במשך שנים רבות, אינם מקבלים את כספי הביטוח המגיעים להם בתביעות סיעוד, מסיבות שונות ושל חברות הביטוח.

הגשת תביעת מסודרת בעזרת עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד מהשלב הראשון, תוכל להגדיל את סיכויי הזכייה.

ראוי לציין כי גמלת סיעוד של הביטוח הלאומי איננה מחייבת את חברת הביטוח והמבחנים מבחינת יכולת ביצוע הפעולה שונים במהותם ומנוקדים באופן שונה בין שני הגופים.

תביעת סיעוד – טענות חברות הביטוח

כאשר בן משפחה הופך להיות סיעודי, בני משפחתו בודקים את כל הזכויות שניתן למצות עבורו, כולל הגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי, לקופת החולים או לחברת הביטוח. אולם, למרות שהגישו את כל המסמכים הרפואיים הנדרשים בתביעת הביטוח, מבוטחים רבים מקבלים למרבה הצער מכתב סירוב מחברת הביטוח אשר דוחה את תביעתם.

שלוש סיבות הדחיה העיקריות הן:

  1. המבוטח לא עונה על הגדרת חולה סיעודי על פי הפוליסה (בין אם בפן התפקודי ובין אם בפן הקוגניטיבי) – בדיקת המבוטח על ידי רופא שנשלח מטעם חברת הביטוח אינה בהכרח משקפת את מצב תפקודו בפועל. על כן, חשוב לערער על קביעת הרופא ולהיבדק אצל רופא מומחה מנוסה מטעמו של המבוטח.
  2. אי גילוי – המבוטח לא הצהיר אמת לגבי מצבו הרפואי בשעה שהצטרף לביטוח. לטענת חברות הביטוח, המבוטח סבל מבעיה רפואית כלשהי בטרם הצטרף לביטוח, הוא לא הצהיר עליה ולכן הוא נדחה מלכתחילה מלהיות זכאי.
  3. חריגים שונים הקיימים בפוליסה (מצויים בין השורות הקטנות) אשר שוללים קבלת כיסוי באופן גורף כגון: ניסיון פגיעה עצמית, תאונת דרכים, תאונת עבודה ועוד’. חריגים אלו משתנים בהתאם לפוליסה.

חשוב לציין כי בתביעות של קטינים ישנם חריגים נוספים מורכבים ועל כן ישנה חשיבות מרבית להיוועצות בעורך דין מקצועי בתחום בטרם פניה ראשונית לחברת הביטוח.

התיישנות בתביעת ביטוח סיעודי

דחייה נפוצה אחרת של חברות הביטוח היא בטענת התיישנות. בניגוד לתביעות בתחום הנזיקין, ההתיישנות בתביעת ביטוח וביטוח סיעודי בפרט, הינה בת 3 שנים בלבד ורק הגשת תביעה לבית משפט יכולה לעצור את מרוץ ההתיישנות.

העניין מקבל חשיבות יתרה כשמדובר בתביעת עיזבון או בתביעה בגין פוליסה שבוטלה.

בתביעות אלו חשוב מאוד לפנות לעורך דין מקצועי בהקדם האפשרי עם מלוא החומר הרפואי של אותו מבוטח לבחינת סיכויי תביעה.

חברות הביטוח מתחמקות? תביעת סיעוד רק עם עורך דין מומחה!

חברות הביטוח מנסות להתחמק מתשלום התגמולים למבוטחים הסיעודיים, בתירוצים ובטענות מגוונות. הפרשנות הרחבה שתאגידי הביטוח מעניקים להגדרות המצב התפקודי של המבוטח מביאה לפגיעה משמעותית בזכויות חולים סיעודיים שאינם נהנים לממש את זכויותיהם.

עורך דין מומחה בתחום תביעות ביטוחי הסיעוד בקיא בפסיקה, בחוקים, בתקנות ובנהלים רפואיים, וביכולתו להתמודד עם הטענות המגוונות שחברות הביטוח מעלות.

אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם, אל תקבלו את הסירוב כגזירה משמיים.

חשוב להיפגש ולהתייעץ עם עורך דין שיכול להפוך את החלטת החברה המבטחת ולקבל עבורכם פיצוי כספי.

במידה ותביעתכם נדחתה, רצוי שלא להמשיך להתדיין מול חברת הביטוח על מנת שלא לעשות נזק נוסף ולפנות מיד לקבלת ייעוץ מקצועי.

אם נדחית על ידי חברת הביטוח, רצוי להסתייע בעורך דין בעל ניסיון בתביעות בביטוח שיוכל להפוך את הדחייה – ולהשיג עבורך את הפיצוי.
ליצירת קשר התקשר/י 073-2291380 או לחצ/י כאן.