קופת החולים החליפה חברת ביטוח סיעודי: בת 90 נופלת בין הכיסאות

א.ג. היא קשישה בת קרוב ל 90- המבוטחת בפוליסת הביטוח הסיעודי של אחת מקופות החולים, שאמורה לכסות את שהייתה במחלקת תשושים בבית אבות. לרוע מזלה חוות הדעת קבעה כי הפכה לסיעודית בחודש ינואר 2019 , בדיוק בזמן בו קופת החולים בה היא מבוטחת העבירה את כל מבוטחי הסיעודי שלה מחברת ביטוח אחת לאחרת. שתי חברות הביטוח רבות ביניהן האם א.ג. הפכה לסיעודית לפני או אחרי המועד הקובע ( 31/12/18 ) ובזמן זה ילדיה קורסים תחת עול כלכלי על אף שאימם שילמה את דמי הפוליסה במשך עשרות שנים.

ג.מ. הוא בחור צעיר בשנות ה 30- לחייו הסובל ממחלת שרירים ניוונית וזקוק למטפל צמוד סביב השעון, וכן לאביזרי שיקום ונוחות בעלות של אלפי שקלים. ג.מ. מבוטח גם הוא מזה שנים רבות בביטוח הסיעודי של אותה קופת חולים, אך לפני מספר חודשים התבשר על החלפת חברת הביטוח הסיעודי, וכעת כל אחת מהחברות טוענת שהחברה השנייה צריכה לשאת בנטל הקצבה הסיעודית שלו, בזמן שהוא נותר ללא קצבה. בינתיים הוריו הם אלה שנאלצים לשאת בנטל הכלכלי המכביד. חשבתם ש-א.ג. ו-ג.מ. הינם מקרים בודדים של חוסר מזל? זוהי המציאות המצערת של מבוטחים רבים נוספים בקופת החולים.

בסוף שנת 2018 התבשרו מבוטחי פוליסת הסיעוד באחת מקופות החולים כי הם מועברים מחברת הביטוח אחת לאחרת. עבור רוב המבוטחים מדובר במהלך לכאורה שקוף, אך חלק לא מבוטל אובחן כסיעודי בתקופות לפני ואחרי המעבר וכתוצאה מכך סובל מדחיית תשלומי הקצבה הסיעודית וחוסר יכולת לממש את זכויותיהם. כל אחת מחברות הביטוח מטילה את האחריות על החברה השניה, ובינתיים המטופלים נאלצים להוציא סכומים לא מבוטלים מכיסם או לחילופין לוותר על שירותים קריטיים ביותר כמו מטפלת סיעודית או אשפוז במוסד מתאים. במרץ 2019 ספגו מבוטחי פוליסת הסיעוד בקופת חולים נוספת מעבר דומה בין חברות ביטוח, ולרוע המזל חלקם צפויים לעבור טרטור שכזה.

לא רק מבוטחי קופות החולים סובלים מהתופעה, עד סוף שנת 2017 רבים היו מבוטחים בביטוח סיעודי קולקטיבי במסגרת ארגונים ומקומות עבודה, אך אז התקבלה החלטה ממשלתית לבטל את הביטוחים הסיעודיים הקולקטיביים. בפני המבוטחים שנותרו ללא ביטוח סיעודי עמדה אפשרות להמשיך את הביטוח באופן פרטי, מה שייקר משמעותית את הפרמיה; לעבור לביטוח סיעודי דרך קופת החולים אשר מקנה כיסוי מוגבל בלבד; או לעבור לחברת ביטוח אחרת תוך אילוץ לבצע חיתום רפואי - חלופה הגיונית רק במידה ואין בעברם בעיות רפואיות משמעותיות. כיום גם אלו שעברו לחברה אחרת נופלים בין הכסאות, בדיוק כמו חברי קופות החולים.

אם חשבתם שכל השינויים האלה הינם מקרי קצה בלבד, דעו ש 40%- מכלל התביעות הסיעודיות נדחות על ידי חברות הביטוח תוך מתן נימוקים שונים. רבים חושבים כי התהליך לקבלת פיצוי כספי עבור מבוטח סיעודי הינו פשוט ומהיר, אך במקרים רבים מי שממלא את הטפסים אינו בקיא באותיות הקטנות ובתקנות ומבצע שגיאות המובילות לדחיית התביעה מצד חברות הביטוח, המחפשות כל דרך אפשרית להימנע מתשלום למבוטחיה, ולהרמת ידיים מצד המבוטח ובני משפחתו.

אל תישארו לבד - פנו לקבלת ייעוץ משפטי מקצועי עוד בטרם הגשת התביעה, או במידה שהתביעה נדחתה. במשרד עו"ד פייל ושות' צוות עורכי דין מנוסים בתחום תביעות ביטוח סיעודי, עם הוכחות מוכחות ואחוזי הצלחה גבוהים ביותר, שיילחמו עבורכם ויסייעו לכם להגיש את התביעה או לערער על הדחייה - ולקבל את מה שמגיע לכם.

לתיאום פגישת ייעוץ ללא תשלום

  • icon
    20 שנות ניסיון
    והצלחה מוכחת
  • icon
    ליווי אישי של עו"ד
    מומחים בתחום
  • icon
    השגת תוצאות מהירות
    לשביעות רצונכם
  • icon
    ייצוג שלכם מול
    חברות הביטוח